Les compléments nutritionnels oraux et la dénutrition ?
Les CNO, qu’en pensez-vous ?
« Entre 15 et 40 % des résidents/patients d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) seraient dénutris !!! Mais la dénutrition peut toucher jusqu’à 70 % des patients en sortie d’hospitalisation. Parmi les 10 millions de personnes âgées de plus de 65 ans vivant à domicile, il est estimé que 4 à 10 % d’entre elles souffrent de dénutrition. Nous avons demandé à des Diététiciennes-Nutritionnistes leurs avis sur l’utilité des compléments Nutritionnels oraux … »

Le point de vue de Sylvie Gautron, diététicienne-nutritionniste Centre Culinaire Contemporain.

Préparations à base de protéines, prêtes à l’emploi, les CNO sont prescrits par un médecin pour augmenter l’apport énergétique et protidiques des patients dénutris. Leur indication est donc définie par le corps médical, après une évaluation nutritionnelle exhaustive.
De manière générale, les CNO complètent l’alimentation et participent à la lutte contre la dénutrition. La dénutrition altère la qualité de vie et rend sujet aux infections, escarres, chutes etc...
La bonne utilisation des CNO :
Si l’alimentation quotidienne enrichie ne suffit pas à couvrir les besoins de l’organisme, une prescription de compléments nutritionnels oraux peut être faite. Ce sont des produits riches en énergie et/ou en protéines. Les compléments nutritionnels oraux sont destinés aux personnes dénutries pour les aider à reprendre du poids ou en prévention pour les personnes à risque de dénutrition.
Contrairement aux idées reçues, les besoins nutritionnels ne diminuent pas avec l’âge et une personne âgée doit manger autant qu’avant. Certaines situations (perte du conjoint, manque d’appétit, perte d’autonomie…) peuvent amener l’entourage et le médecin traitant à prescrire des compléments nutritionnels oraux.
Ils sont à prendre en compléments de l’alimentation habituelle et non en remplacement.
Deux à trois collations enrichies en calories et/ou en protéines peuvent être proposées en dehors des repas.
Certains produits sont proposés mixés ou épaissis pour les personnes ayant des troubles de la déglutition ou des problèmes de dentition, de mastication.
Ils ne doivent pas remplacer une alimentation équilibrée mais doivent être consommées « en plus », à distance des repas, 1h30-2h avant ou après les repas, afin de ne pas couper l’appétit pour le repas traditionnel
Une question de coût, de budget
En secteur hospitalier, la présence de diététiciens- nutritionnistes permet l’utilisation raisonnée des CNO, après ou en complément d’une alimentation enrichie maison. Encore que l’on se heurte parfois à une question de budget. En effet, ces CNO sont pris en sur le budget pharmacie, peu remis en cause, il s’agit là de médical. Alors que les préparations enrichies « hyperprotidiques » sont directement imputées sur le budget « cuisine/restauration » sur lequel il est plus facile d’un point de vue économique de tirer. A ce jour, peu d’établissements font le lien entre le coût des CNO/journée et une alimentation enrichie maison et la prévention de la dénutrition.
Lorsque les CNO sont prescrits à un patient se trouvant à son domicile, c’est une autre histoire… Deux scénari existent :
Le corps médical hospitalier prescrit des CNO pour un retour à domicile (après une hospitalisation),
Le médecin traitant prescrit les CNO
Les compléments nutritionnels oraux sont remboursés par la sécurité sociale pour les patients dénutris, quel que soit la cause de la dénutrition. La première ordonnance d’initiation de traitement doit être faite pour 1 mois maximum, puis le renouvellement peut être fait pour 3 mois maximum après réévaluation par le médecin traitant de la bonne observance du traitement.
Les CNO bénéficient d’un remboursement par la sécurité sociale à un tarif fixé, mais il peut rester une part variable à la charge du patient en fonction du lieu d’approvisionnement.
Les principaux distributeurs de CNO sont les pharmacies de ville, et c’est donc un autre débat qui s’enclenche… La lisière entre le pharmacien professionnel de santé ou le pharmacien commerçant ?
Il est possible d’orienter les patients vers des prestataires de service à domicile, qui lors d’un retour patient domicile, sont plus abordables que d’autres circuits de distribution cités ci-dessus.

Et la qualité gustative ? CNO vs Alimentation enrichie
Avant tout recours aux CNO, il est primordial de privilégier une alimentation enrichie « maison » que ce soit à l’hôpital, en institution, ou à domicile.
Cuisiniers et diététiciens vont de pairs pour trouver des repas adaptés et enrichis aux qualités gustatives appréciées et de bonne valeur nutritionnelle. Un de notre principal objectif est de redonner envie : envie de se mettre à table, de gouter, de sentir…La cuisine est un art multisensoriel !
N’est-il pas préférable d’enrichir une blanquette avec un peu de beurre, de fromage ou même un œuf, rappelant souvenirs et enfance que de poser une briquette sur la table. Car prévenir la dénutrition passe également par un retour au plaisir car comme le disait Brillat Savarin : « Le plaisir de la table est le dernier qui nous reste pour nous faire oublier la perte de tous les autres »

Et en cas d’échec…car ça arrive !
En cas d’échec de l’alimentation enrichie, le recours aux CNO peut s’avérer indispensable, tout en tenant compte de l’avis du patient.
Les CNO ont évolué en termes de gout, de texture et la gamme est désormais très large : boissons lactées, aux fruits, crèmes…Il est important dans la mesure du possible d’utiliser une large palette de CNO, car on observe régulièrement une lassitude, et une aversion pour ces produits, due principalement à l’amertume provoquée par les protéines.

Le point de vue de Valérie DELAPRE Diététicienne Nutritionniste EHPAD, SSR Médecine, CHLVO Site St Gilles Croix de Vie (85800), Bouin, Beauvoir S/mer (85230)

Les Compléments Nutritionnels Oraux sont, comme leur nom l’indique, des compléments. En ce sens, ils complètent l’alimentation journalière des sujets ne parvenant pas à couvrir leur besoins en nutriments et en micronutriments lors d’une situation pathologique particulière. Ils ne peuvent être utilisés que sous contrôle médical. A ce titre, ils bénéficient de l’appellation ADDFMS : Aliments Destinés à Des Fins Médicales Spéciales.
Leurs valeurs nutritionnelles exceptionnelles en micronutriments, énergie, protéines, oméga 3, etc…en font de véritables alliés pour prévenir les carences en minéraux et vitamines et la Dénutrition Protéino-Energétique (DPE) qui guette notamment les sujets âgés souvent fragilisés.

La Richesse de l’offre : on les retrouve sous forme lactés version liquide ou crème, parfums café, chocolat, vanille, cappuccino, pêche, fruits rouges, etc….sous forme de boissons aux fruits, de compotes, de biscuits, ou encore en version salée avec les potages, les plats cuisinés mixés. Ainsi, les CNO répondent à bon nombre d’envies en lien avec la diversité de leurs qualités organoleptiques et sensorielles et à de nombreuses pathologies et aires thérapeutiques (dénutrition, dysphagie, insuffisance rénale, escarres, maladies respiratoires, allergies aux protéines de lait de vache, intolérance au gluten …).

Leurs différentes possibilités d’utilisation : en l’état, réchauffés, réfrigérés, intégrés dans des préparations comme éléments d’enrichissement. Des fiches recettes peuvent être fournies par les laboratoires.
Modalités de stockage simplifiées: les CNO sont des produits industriels, en conditionnement individuel, stérilisés et munis d’une DLUO. Ils se conservent donc à température ambiante et ne nécessitent pas de gros moyens d’entreposage. Dotés de la mention « à utiliser de préférence avant le », ils permettent une certaine souplesse.
Des tarifs négociés, par le biais de marchés publics ou privés, facilitent leur accessibilité.

De ses forts et multiples atouts en résultent des contraintes (liste non exhaustive)
Gaspillage : Ils constituent une source d’approvisionnement privilégiée pour les soignants soucieux de remplir leur mission nourricière. C’est ainsi que l’on retrouve en fin d’après-midi, un CNO ouvert, à peine consommé, sur l’adaptable de Me T.
Ils favorisent l’omission des pratiques recommandées dans le cadre d’une dénutrition légère à modérée. C'est-à-dire le fait de proposer ou d’enrichir avec des aliments traditionnels tels que des laitages, du fromage, du beurre, de l’huile, des œufs, des biscuits écrasés, etc…
Remis sur des périodes souvent trop longues, ils entrainent lassitude, écœurement.
Méconnaissance de la part des utilisateurs de leurs avantages et inconvénients.
La large diversité de la gamme rend complexe le choix et la gestion de leur approvisionnement et de leur stock.

Alors comment optimiser l’utilisation des CNO pour ne bénéficier que des leurs atouts ?
Redéfinir leur prescription dans la cadre du diagnostic de l’état nutritionnel et de sa réévaluation courant de vie institutionnelle. Il s’agit de définir concrètement, à partir de quel degré de dénutrition et de quel niveau d’apports alimentaires spontanés, doit-on les prescrire.
Laisser aux résidents, avec l’aide des soignants, le choix des CNO les plus adaptés à leur goût, pathologie(s), et capacités (masticatoires et de déglutition) grâce à un outil leur permettant de visualiser la gamme qui leur correspondrait. La prise d’un CNO doit rester un moment de plaisir de convivialité.
Réévaluer leur utilité et en surveiller l’observance pendant toute la durée de convalescence.
Informer, former les professionnels et l’entourage sur les avantages et inconvénients des CNO.

En résumé, les CNO sont de formidables produits qu’il faut savoir utiliser à bon escient pour lutter contre la DPE susceptible de survenir dans de nombreuses pathologies. Bien utilisés, ils améliorent la qualité et la sécurité des soins, la qualité de vie du malade pour faciliter sa réhabilitation dans son cadre social et ils assurent l’efficience économique des traitements.
Pour ce faire, c’est un véritable travail d’équipe, le fruit d’une réévaluation permanente, d’une sensibilisation constante motivé et encadré par des professionnels spécifiques tel que des diététicien-nutritionnistes.

Merci à Valérie DELAPRE et Sylvie GAUTRON pour leur contribution sur le sujet…
Le Président ACEHF